Se hai difficoltà ad accedere all'area riservata, puoi inviare la tua richiesta di rimborso allegando il modulo che trovi in questa pagina. Attenzione: l'assicurato
modulistica rimborso Per richiedere il rimborso delle prestazioni eseguite è necessario compilare il modulo dedicato ed inoltrarlo a UniSalute insieme alla documentazione richiesta. Per maggiori informazioni rispetto alla documentazione da allegare, invitiamo a consultare la Guida al Piano Sanitario. In caso di modifica del Codice IBAN, è necessario darne comunicazione tempestiva ad UniSalute attraverso l’area riservata del sito internet. Inviare il presente modulo a: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi 30 - 40131 Bologna BO MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO . PIANO SANITARIO FONDO E.B.M. SALUTE In caso di modifica del Codice IBAN, è necessario darne comunicazione tempestiva ad UniSalute attraverso l’area riservata del sito internet. Inviare il presente modulo a: ENMOA – V.le Abruzzo, 225 – 66100 CHIETI (CH) _____ Data _____ Ai sensi degli artt. 23 e 130 D. Lgs. 196/03 MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO PIANO SANITARIO FONDO FONTUR - MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO da inviare a Fondo FONTUR a Viale Pasteur 10, 00144 Roma o via Fax +39 06 5903438 o via email info@fontur.it FONTUR POSSA TRATTARE I SUOI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO In caso di modifica del Codice IBAN, è necessario darne comunicazione tempestiva ad UniSalute attraverso l’area riservata del sito internet. Inviare il presente modulo a: UniSalute S.p.A. Spese Sanitarie Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi 30 - 40131 Bologna BO Data _____ MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO PIANO SANITARIO BASE MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO PIANO SANITARIO UniSalute S.p.A., il Fondo Sanitario Coopersalute ed il Consorzio MU.SA. S.c.a.r.l., ciascuno per quanto di competenza in qualità di Titolari del trattamento, hanno la necessità di utilizzare alcuni dati che Modulo Richiesta Rimborso. Compilare in carattere stampatello tutti i campi, con particolare attenzione all’indirizzo email e al codice Iban. Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.
MODULO RICHIESTA RIMBORSO ISCRITTI SANIMPRESA Modulo necessario AI SOLI ISCRITTI SANIMPRESA per la richiesta di rimborsi per prestazioni effettuate in regime di ticket o in strutture non convenzionate. Il modulo può essere spedito, tramite posta, email, fax, o consegnato direttamente alla sede della Sanimpresa sita in Via Enrico Tazzoli n. 6 - È possibile inviare il presente modulo e la documentazione richiesta anche: -via email al seguente indirizzo: rimborsocovid19@unisalute.it -via posta cartacea a: UniSalute S.p.A. Spese Sanitarie Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi 30 - 40131 Bologna BO MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO ISCRITTI – GARANZIA COVID-19 MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO ISCRITTI FONDO FAST ata _____ Firma dell’Iscritto _____ FAST Modulo – 2017 NUMERO DATA IMPORTO NUMERO DATA IMPORTO I Suoi dati saranno utilizzati da UniSalute S.p.A. e dal Fondo Fast, ciascuno per quanto di competenza, per finalità strettamente onnesse all’attività Documentazione richiesta Copia Si allega la copia delle seguenti fatture e si dichiara di essere a conoscenza che, ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali di spesa. MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO PRESTAZIONI SANITARIE INTEGRATIVE AL FONDO EST Da inviare, con la documentazione, a: SANIMPRESA - UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO 40131 Bologna BO Assicurato Cognome Nome nato il a Prov C.F. residente in via CAP _ Città Prov_ Tel: Cell: Email:_ Inviare il presente modulo con la documentazione necessaria per il rimborso a: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi 30 - 40131 Bologna BO AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI8 Rimborso Unisalute per spese mediche. Andiamo ora ad illustrare le procedure richieste per ottenere il rimborso delle spese mediche e dei ticket pagati, quando si è coperti dall’assicurazione Unisalute.. Una prima opzione è quella di accedere al sito internet di Unisalute, accedendo con le proprie credenziali da utente registrato, e recarsi alla sezione chiamata “nuova richiesta di
Modulo di Rimborso Modulo per il consenso al Trattemento Dati Modulo per la richiesta cambio consulente Come chiedere un rimborso ad Aster Guida alle prestazioni dirette Aster 2018 Guida alle prestazioni dirette Aster 2019 Guida alle prestazioni dirette … Inviare il presente modulo con la documentazione necessaria per il rimborso a: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi 30 - 40131 Bologna BO AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI In caso di modifica del Codice IBAN, è necessario darne comunicazione tempestiva ad UniSalute attraverso l’area riservata del sito internet. Inviare il presente modulo a: FONDO EASI c/o UniSalute S.p.A Rimborsi Clienti - c/o CMP BO 40131 Bologna BO MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO Strutture convenzionate Unisalute POLIZZA BASE "GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E GRAVI EVENTI MORBOSI" Condizioni Polizza Sanitaria Base "grandi interventi chirurgici e gravi eventi morbosi" Modulo di richiesta di rimborso Modulo estensione Polizza Base Iscritti Modulo adesione Polizza Base Pensionati non iscritti/Superstiti AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Artt. 23 e 26 D. Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
In caso di modifica del Codice IBAN, è necessario darne comunicazione tempestiva ad UniSalute attraverso l’area riservata del sito internet. Inviare il presente modulo a: FONDO EASI c/o UniSalute S.p.A Rimborsi Clienti - c/o CMP BO 40131 Bologna BO MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO
Informiamo gli iscritti che le richieste di rimborso pervenute al Fondo, a mezzo posta o per email, incomplete della documentazione necessaria (modulo richiesta rimborso compilato e firmato, fotocopia della prescrizione medica, fotocopia dei ticket e/o delle fatture, fotocopia della cartella clinica completa), potranno essere integrate, per posta o per email, nei seguenti termini: 30 giorni Una volta effettuata la prestazione, dovrai saldare le fatture e le note spese. Per richiederne il rimborso devi inviare a Fondo ASIM – Ufficio Roma 158 Casella Postale 2400 – 00185 ROMA RM, la documentazione necessaria: il modulo di richiesta rimborso compilato e sottoscritto, scaricabile all’interno del Portale del Fondo ASIM; Inviare il presente modulo a: ASTER . www.enteaster.it. in Area Iscritti o tramite raccomandata in Via Nazionale, 60 – 00184 Roma (RM) MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO ISCRITTI ASTER Ricovero in Istituto di cura per grande intervento chirurgico Copia cartella clinica completa ed eventuali presc. mediche Copia fatture e/o ricevute fiscali MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO ISCRITTI FONDO FASIV INVIARE IL PRESENTE MODULO CON LA DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER IL RIMBORSO A: F.A.S.I.V. - RIMBORSI - VIA PIEMONTE, 32 - 00187 ROMA Affinchè il FASIV possa trattare i suoi dati è necessario sottoscrivere il seguente modulo in segno di presa visione e comprensione delle informazioni sul MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO ISCRITTI FONDO SANITARIO COOPERSALUTE l’elenco dei Responsabili potrà consultare i siti www.unisalute.it o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati all’indirizzo sopra indicato – e-mail: privacy@unisalute.it. AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI DATI è NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE . MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI . Consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per finalità assicurative (Art. 9 Regolamento (UE) n. 679/2016 – Regolamento generale sulla protezione dei dati) RICHIESTA RIMBORSO PRESTAZIONI SANITARIE: Cure e protesi odontoiatriche Montature e lenti Visite Specialistiche Altre Protesi Dati anagrafici del lavoratore iscritto Compilazione a cura della Cassa: Ditta n° _____ Operaio n° _____ Requisito APE SI NO Requisito 1000 ORE SI NO